Todo o acidente de trabalho, de certa forma mostra que a segurança do trabalho falhou mostra que o profissional ou os profissionais de SST falharam, uma vez que eles existem justamente para evitar esse tipo de ocorrência.
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PEQUENOS ACIDENTES ÀS VEZES SÃO NORMAIS…
Mas fato é que essa falha nem sempre deve ser motivo de vergonha. Pequenos acidentes infelizmente acontecem até com certa frequência!
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Uma pessoa fazendo barba, por exemplo, pode sofrer pequenos cortes ou arranhões, pessoas se machucam jogando bola, andando de moto, etc., ou seja, no dia a dia pequenos acidentes acontecem, mas, quando é na empresa se quer o conceito de zero acidente.
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O melhor conceito para o acidente de trabalho é o da taxa inerente, como diz o colega Cosmo Palasio, ou seja, o que podemos ter de melhor em relação à segurança do trabalho e mesmo ao acidente de trabalho relacionado ao risco da nossa atividade?
A ideia é não entrar na neurose do zero acidente para que o trabalhador possamos trabalhar em paz.
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8 MOTIVOS PARA INVESTIR NA ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO
A investigação de acidente apesar de parecer uma ação ingrata é muito importante. Isso para evitar que acidentes parecidos, ou até mais graves aconteçam.
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– Acidentes leves podem preceder acidentes mais graves: se o acidente foi leve, e logo, aparentemente sem importância, devemos lembrar que, esse pequeno acidente pode preceder a um grande acidente.
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– Evitar eventos adversos similares: analisando os acidentes que ocorrem atualmente podemos evitar acidentes futuros parecidos.
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– Custos legais: investigar para evitar toda dor de cabeça causada pelos acidentes de trabalho como, perdas de oportunidades de negócios, indenizações, aposentadorias precoces, embargos ou interdições, etc.
Melhoria dos processos de segurança: a análise de acidentes pode identificar porque a proteção falhou ou não foi suficiente. E isso propicia melhoria nos sistemas de segurança da empresa.
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– Envolver pessoas: assim como tenho dito em meus eventos presenciais, treinamento não envolve as pessoas.
É um erro pensar que colocar o trabalhador sentado dentro sala de treinamento, para que o mesmo nos escute falar, falar, falar, até espumar o canto da boca, o fará envolvido com a segurança do trabalho.
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No processo de investigação de acidentes temos a oportunidade de envolver pessoas, conversar com pessoas, dar trabalho para os cipeiros, trocar ideias com as lideranças formais e informais da empresa.É uma oportunidade de ouro para pedir favor, delegar trabalho, trocar experiências e envolver pessoas.
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– Desenvolvimento de habilidades de análise: propicia ao profissional de segurança ser mais crítico e analítico, além permitir que ele utilize essas habilidades em outras áreas da empresa.
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– Plano de ação: a ideia é que a partir da análise/investigação de acidentes a empresa consiga através do plano de ação a reduzir os riscos a nível aceitável.
– Legislação: a legislação também é outro fator importante. A análise de acidente é item obrigatório por lei, além de, como já dito, ser parte importante da boa prática de segurança do trabalho.
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QUAIS NORMAS ABORDAM O ASSUNTO?
ANR 4, veja:
4.12. Compete aos profissionais integrantes dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho:
h) analisar e registrar em documento(s) específico(s) todos os acidentes ocorridos na empresa ou estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, descrevendo a história e as características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores ambientais, as características do agente e as condições do(s) indivíduo(s) portador(es) de doença ocupacional ou acidentado(s);
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A NR 5, veja:
5.33 O treinamento para a CIPA deverá contemplar, no mínimo, os seguintes itens:
b) metodologia de investigação e análise de acidentes e doenças do trabalho;
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A NBR 14280 traz em seu texto o conceito das Taxas de Frequência e Gravidade. Elas não são relacionadas diretamente a investigação, mas, são importantes porque tem ligação com a quantidade de acidentes ocorridos na empresa.
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A DIFERENÇA ENTRE OS TIPOS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
A análise do acidente de trabalho por parte da empresa, tem objetivo totalmente diferente da análise criminal.
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A análise interna da empresa visa evitar que o acidente aconteça novamente.
A análise criminal do órgão competente visa descobrir os culpados pelo acidente para uma possível:
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– Indenização ao acidentado ou a família dele (em casos de óbito). Responsabilidade civil.
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A Constituição Federal, no artigo 7, garante ao acidentado a possibilidade de indenização (responsabilidade civil). Isso acontece sempre que houver dolo ou culpa do empregador ou representantes diretos.
Art. 7º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social:
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XXVIII – seguro contra acidentes de trabalho, a cargo do empregador, sem excluir a indenização a que este está obrigado, quando incorrer em dolo ou culpa;
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– Determinar se alguém poderia ter agido para evitar o acidente e não o fez. Responsabilidade criminal (penal).
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São crimes perante o Código Penal brasileiro:
Segundo o artigo 121 – Matar alguém.
Segundo o artigo. 132 – Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente.
Segundo artigo 129 – Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem.
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DA DECISÃO DE INVESTIGAR O ACIDENTE
A tabela abaixo te ajudará a determinar o nível da análise de acidente mais apropriada para o nível do evento adverso ocorrido.É importante lembrar que mesmo um acidente leve acontecido hoje, pode ter potência para se tornar um grave acidente amanhã.
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Mesmo acidentes que não causaram vítimas hoje, por uma questão de sorte, podem vitimar gravemente uma ou mais pessoas amanhã.
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL MÍNIMO
Em uma análise de acidente mínima, serão observadas as circunstâncias em que o acidente aconteceu para aprendizado. Buscando evitar que o mesmo se repita.
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL BAIXO
Numa investigação de acidente em nível baixo já devemos buscar envolver as lideranças do setor.Já devemos mergulhar de forma mais profunda na análise em si, para aprender as lições gerais deixadas pelo acidente.
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL MÉDIO
Uma análise de acidente em nível médio deve envolver ainda mais o superior e todas as lideranças formais e informais da empresa.O foco deve ser encontrar as causas imediatas, subjacentes e raízes do acidente.
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO EM NÍVEL ALTO
Uma investigação de alto nível envolverá uma investigação em equipe.
Envolvendo, por exemplo, os líderes formais e informais do setor, de preferência, envolver alguns dos empregados também, os consultores de saúde e segurança.
Será realizado sob a organização do setor de segurança, e procurarão as causas imediatas, subjacentes e causas raízes.
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CAUSA DOS EVENTOS ADVERSOS
Eventos adversos podem ter muitas causas. O que na linguagem popular pode ser visto como má sorte, nas análises de acidente é visto como falha, erros, desvios…
Muitos dos erros e falhas cometidos no ambiente de trabalho quase inevitavelmente levar ao evento adverso.
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– Causas imediatas: o agente de lesão ou doença (a lâmina, a substância, a poeira, etc.);
– Causas subjacentes: atos inseguros e condições inseguras (sistema de barreiras removido, a ventilação desligada etc.);
– Causa raiz: a falha da qual todas as outras se alimentam. Essa é sempre a principal a ser combatida (estrutura de andaime mal dimensionada, falta de aterramento de equipamento elétrico, falta de escoramento em corte de terras, etc.).
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Para se livrar das ervas daninhas, você deve desenterrar a raiz. Se você apenas cortar a folhagem, o erva daninha vai crescer novamente.
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Da mesma forma para evitar acidentes de trabalho (eventos adversos) é importante fornecer medidas eficazes de controle de risco. Medidas que abordem as causas imediatas, subjacentes e raízes.
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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO – O ENVOLVIMENTO DAS PARTES
Todas as empresas que possuem uma gestão de SST madura possuem algo em comum: a segurança do trabalho não patrimônio apenas do setor de SST.
Quanto mais o setor de SST busca resolver tudo sozinho, mais isolado e fraco ele fica!
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INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
Enquanto a análise de acidentes de trabalho se mostra um fato importante, é preciso lembrar que analisar incidentes também é importante.Essa é uma ferramenta pouco utilizada, mas, muito poderosa!A própria Pirâmide de Bird apresenta uma preocupação muito grande com os incidentes. E mostra que em muitos casos, para um incidente se tornar um acidente faltou apenas sorte.
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O QUE UMA BOA ANÁLISE DE ACIDENTE ENVOLVE?
A investigação deve envolver a análise de todas as informações disponíveis.A cena do acidente (aspecto físico), entrevista com testemunhas (verbalização), análise dos riscos, processos de trabalho, manuais da empresa (escrita).
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Com base nas informações levantadas descobrir o que saiu errado. E descobrir os passos para evitar que o acidente ocorra novamente.
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O OJETIVO DA ANÁLISE DE ACIDENTES NÃO É BUSCAR CULPADOS
Uma investigação de acidentes que conclui que operador errou raramente é aceitável. A menos que o acidente tenha sido criminoso!
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Um erro humano é geralmente resultado de uma situação que um operador ou uma equipe não puderam fazer o que era certo por razões ligadas a concepção, interface, a organização, a formação, etc.
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Um trabalhador que coloca que ao colocar sua mão numa área cortante de uma máquina (mesmo recebendo orientação para não fazê-lo), e por isso tem sua mão amputada nem sempre será o culpado pelo próprio acidente.
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Em muitos casos a própria empresa patrocina o comportamento inseguro e irresponsável do empregado.
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Ela patrocina ações inadequadas, por exemplo, quando sabe (através do líder imediato do empregado) que ele comete ações inadequadas (desvios) frequentemente, e mesmo assim não coíbe o comportamento.
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Muitas vezes os manuais de SST da empresa são lindos, mas na prática o que se vê em relação ao ambiente é desordem e falta de prioridades com quesitos de saúde e segurança do trabalho.
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QUANDO COMEÇAR A ANÁLISE DE ACIDENTES?
A urgência de uma investigação de acidente de trabalho depende da gravidade do acidente, de quem são os envolvidos (se estão presentes ou quando estarão presentes).
Tão logo a correria de socorro ao acidentado passe, e assim que possível, o profissional de SST já deve começar a pensar em como deverá conduzir a análise do acidente.
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REQUISITOS DO INVESTIGADOR
– Capacidade lógica e dedutiva:
– Conhecimento dos processos de produção da empresa:
– Conhecimento de segurança do trabalho:
– Capacidade de diálogo mesmo em temas difíceis.
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NÃO ANALISE O ACIDENTE JÁ COM UMA CONCLUSÃO PRÉ-CONCEBIDA
Um erro comum nas análises de acidente é focar o resultado da investigação em crenças pré-concebidas.
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É muito difícil abandonar a primeira impressão, se você já começar a análise do acidente com uma crença pré-concebida sobre a causa do acidente, isso pode colocar toda investigação de acidente de trabalho a perder. Seria melhor, nesse caso, delega-la a outra pessoa…
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CUIDADOS NA COLETA DE INFORMAÇÕES
A coleta de informações deve privilegiar deve ser feita pensando em encontrar todas as variáveis que levaram ao acidente de trabalho, e sendo assim:
– Explora todas as linhas razoáveis de investigação: o avaliador não deve ficar na superfície. Deve aprofundar na análise do acidente.
– É oportuno:
– É estruturado: definindo claramente o que é conhecido, o que não é conhecido e registra o todo o processo investigativo:
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COMO FAZER A ANÁLISE DO ACIDENTE
Agora que você já teve acesso ao mínimo de teoria necessária. Já conhecemos os cuidados que devemos adotar para ter uma análise eficiente. É hora de estudarmos o passo a passo da investigação.
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Os passos apresentados abaixo podem variar de ordem, ou mesmo inexistir em algumas investigações. Todo esse passo a passo depende do tipo de acidente, da profundidade da investigação e de vários outros fatores.
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1 – Cuidar do acidentado: obviamente se houve acidente, houve vítima. Se houve vítima, deve ser acionado os primeiros socorros. E em caso de óbito, comunicar as autoridades competentes.
2 – Preservar a cena do acidente (se for possível): se o local do acidente é importante para a produção, em alguns casos será impossível mantê-lo preservado por longo período.
3 – Abrir a CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho).
4 – Anotar nomes de pessoas que viram o acidente acontecer. E se não houver, de pessoas que conversaram ou socorreram o acidentado.
5 – Definir a linha de ação adotada na investigação:
6 – Analisar a cena do acidente: analisar o local, de preferência com escrita e registro fotográfico.
7 – Levantar dados de hora e local exato do ocorrido.
8 – Descrever as condições de trabalho: maquinário, equipamentos e postura adotada pelo acidentado no momento do acidente.
9 – Como ocorreu o acidente: descobrir todas as possíveis causas e ir afunilando para a causa raiz do meio para o final.
10 – Fazer simulado: peça para o acidentado ou para as testemunhas (caso o acidentado não possa fazer) simularem a situação em que ocorreu o acidente. Mas cuidado para que na simulação não ocorra outro acidente.
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Se a simulação for arriscada demais, tente simular apenas imitando.
11 – Na análise do local, descreva:
– O que poderia ter sido feito para evitar o acidente.
– As condições de trabalho ou outras que deveriam existir.
– A forma de trabalho que deveria ter sido adotada para evitar o acidente.
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12 – Perguntas para facilitar a análise:
– Qual é o local do acidente?
– Qual parte do corpo do trabalhador foi atingida?
– Qual foi o objeto causador, penetrante, cortante, áspero, etc.?
– O maquinário ou condição de trabalho favorecia evitar o acidente? Por quê?
– O que permitiu que as condições de trabalho se tornassem ou estivessem inadequadas?
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A premissa “o acidente só acontece onde a prevenção falha” deve sempre ser lembrada durante a investigação do acidente de trabalho.
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“O acidente não acontece por acaso e sim por descaso”. Nossa missão é descobrir qual foi a falha, erro, descaso, causa raiz em questão…
– O trabalhador utilizava todos os EPIs necessários?
– Ele tinha treinamento compatível com a função?
– Os riscos do ambiente de trabalho eram conhecidos por todos?
– Algum procedimento foi ignorado por ele? Qual?
– Existiu erro do trabalhador? Qual foi esse erro?
– No dia do acidente existia alguma novidade (maquinário, condições de trabalho, etc.) interferindo na atividade do trabalhador?
– Qual a sequência de eventos que levou ao acidente?
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A ideia é que através dessas perguntas tenhamos um desenho nítido das condições de trabalho.
Tenhamos um desenho nítido do que levou ao acidente de trabalho.
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CUIDE DA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES
Se você notar que uma testemunha relata algo contrário a que outra relatou, tente colher mais testemunhas para ter o relato mais fiel possível do que realmente aconteceu.
CUIDADOS NA HORA DE CONVERSAR COM O ACIDENTADO
Conversar com a testemunha e ou com o acidentado deve ser feito de forma oportuna, sem pressa e nem pressão.
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A ideia é deixar o entrevistado à vontade, para assim conseguir o melhor desenho possível da situação em que o acidente aconteceu.
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Uma sacada importante na hora de entrevistar o acidentado ou às testemunhas é buscar fazer perguntas abertas. Perguntas que podem ser respondidas com um simples “sim” ou “não” devem ser evitadas.
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Exemplos de perguntas:
– Onde você estava no momento do acidente?
– O que você estava fazendo no momento exato do acidente?
– Explique o que você viu. Explique o que ouviu.
– Quais eram as condições do ambiente no momento da ocorrência do acidente (barulho, poeria, luminosidade, etc.)?
– Na sua opinição o que causou o acidente?
– O que imagina que devemos fazer para evitar acidentes parecidos?
– O que mais acredita que eu deveria ter perguntado e não o fiz?
– Deseja compartilhar mais alguma informação sobre o ocorrido
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FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
Você pode criar o seu ou adaptar o que disponibilizamos em nosso site.
Basta baixar e se necessário atualizá-lo com base nas necessidades e realizade da sua empresa.
Ficha de Investigação de Acidente – Download
Formulário para Investigação de Acidente de Trabalho
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RECEBENDO E ANALIZANDOS OS DADOS DO ACIDENTE
A análise de acidentes acaba não na investigação, se não forem tomadas medidas para evitar que o acidente se repita ele poderá se repetir…
É importante que todos os empregados envolvidos diretamente ou que presenciaram o acidente saibam que a empresa estará ou está organizando e implementando ações para evitar que o acidente se repita.
Após o recebimento e análise das informações do acidente de trabalho, os profissionais envolvidos devem caminhar no rumo de identificar a causa raiz do acidente e as subjacentes.
E logo depois do relatório, é hora de partir para as medidas de controle/correção.
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Investigação de Acidente de Trabalho
Se a medida de controle indicada é treinamento, possivelmente isso indica que a análise do acidente de trabalho focou em buscar um culpado e não a causa raiz…O treinamento até pode ser uma das medidas de controle, mas nunca será a única e nem a principal!A busca por culpado pode existir se o acidente foi causado por vontade própria ou de terceiros (se foi criminoso).
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Basicamente a análise de acidente busca identificar onde o acidente aconteceu, com quem aconteceu, quando aconteceu, porque aconteceu, e o que fazer para evitar que se repita.
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RELATÓRIO DE MELHORIAS
Existem vários planos de ação interessantes. Nesse final de artigo falarei sobre o SMART e 5W2H.
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Todo plano de ação precisa conter itens que “forcem” as partes relacionadas a agir. O efeito básico é esse!
META SMART
A SMART é um dos meus modos preferidos de criar plano de ação.
A meta SMART se baseia em que, toda meta deve ser:
– Specific (Específica): Ter um objetivo, um alvo bem definido.
– Mensurable (Mensurável): Ter uma ou mais formas de medir. De avaliar numericamente, se possível a conclusão.
– Attainable (Alcançável): Se uma empresa tem em média 100 acidentes de trabalho por ano, dificulmente ela conseguirá chegar a zero acidente já no próximo ano.
Então a meta zero acidentes para ela, dentro de uma ano, não é alcançável.
– Relevant (Relevante): Se a empresa tem média de 100 acidentes de trabalho por ano, e colocar como meta para os próximos 3 anos, chegar a 99 acidentes de média. A princípio podemos dizer que a meta dela é irrelevante.
– Time-Based (Temporal): Ter um prazo para andamento e conclusão do projeto ou ação.
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PLANO DE AÇÃO 5W2H
Outro método interessante de plano de ação é o 5W2H. Ele busca conduzir as ações de forma lógica e sequencial.
Você pode baixar um plano de ação como o mostrado no artigo Plano de Ação 5w2h – Planilha para baixar grátis.
O 5w2h é um plano de ação que se baseia nas perguntas: O que? Porque? Como? Onde? Quem? Quando? Quanto?
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O 5w2h é uma forma simples de qualquer pessoa ou empresa conseguir estruturar seus objetivos, planos e metas. E claro, é muito indicado que seja aplicado logo após a análise de acidente de trabalho.
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CONCLUSÃO
A análise de acidente de trabalho é uma tarefa muito importante. Lembre-se que o objetivo não é ficar na superfície! Não é buscar culpados ou assumir como verdade a primeira causa raiz que aparecer.
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Investigação de Acidente de Trabalho
O objetivo é mergulhar a fundo é descobrir a causa ou as causas raízes para assim, poder implementar as medidas corretivas ou de controle necessárias.As medidas de controle/correção devem ser claramente indicadas, buscando um detalhamento tão grande ou maior do que o da investigação de acidente de trabalho.
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NOSSOS CONTATOS:
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Fonte:https://segurancadotrabalhonwn.com/investigacao-de-acidente-de-trabalho-como-fazer/