James Reason, nos anos 90, foi o primeiro a quebrar o modelo mental de Heinrich, criado nos anos 30, que defendia que as falhas humanas surgem de uma sequência de eventos. Em seu artigo “Understanding Adverse Events”, ele explica que para entender as falhas humanas, é preciso traçar três distinções:

1) “Vacilos” versus engano: um vacilo é uma falha de atenção ou de memória, aquele momento em que a gente “dá bobeira”. O engano é uma decisão errada por falta de conhecimento ou por regras falhas.

2) Erros versus violações: as violações são de propósito, os erros (que podem ser vacilos ou enganos) não.

3) Falhas ativas versus latentes: as ativas são erros e violações que ocorrem quando há condições para tal. Estas condições podem estar lá, quietinhas no ambiente, por anos. As falhas latentes emanam de decisões gerenciais, e criam estas condições.

Há diversos corolários para estes postulados:
– Não adianta treinar quem deu um vacilo.
– Não adianta punir quem cometeu um erro.
– Não reagir a uma violação significa que ela é tolerável. E, o mais importante: para bloquear uma #falhahumana é preciso tratar falhas latentes. As latentes são consequência direta de como uma organização é gerenciada. Logo, para bloquear uma única falha, é preciso mudar a organização inteira.

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