Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP): risco das sete atividades econômicas e condições incapacitantes mais frequentes, Brasil, 2000-2016
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RESUMO
O Instituto Nacional de Seguro Social do Brasil usa o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP) desde 2007 para associar riscos de ocorrência de incapacidade laboral com classes de atividades econômicas. Este trabalho visou a identificar os principais riscos desse tipo nas empresas brasileiras. Realizamos um estudo de coorte censitária dinâmica, com dados nacionais secundários: o Sistema Único de Benefício (SUB) e o Cadastro Nacional de Informações Sociais (CNIS).
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O número de identificação do trabalhador (NIT) permitiu vincular a ocorrência de condições incapacitantes (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão – CID-10) com as atividades econômicas (Classificação Nacional de Atividades Econômicas – CNAE). O NTEP foi estabelecido com os maiores riscos entre as sete classes CNAE mais populosas e sete maiores grupos CID-10 entre os benefícios previdenciários de 2000 a 2016.
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O Brasil teve no período uma população de empregados segurados de 30.815.310,06 vínculos-médios ao ano com 512.967.233,15 vínculos-dias. As CNAE mais populosas foram: “comércio varejista – hipermercados”, “transporte rodoviário coletivo de passageiros”, “bancos múltiplos, com carteira comercial”, “abate de suínos e aves”, “seleção e agenciamento de mão de obra”, “coleta de resíduos não perigosos” e “fabricação de automóveis, camionetas e utilitários”.
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As condições incapacitantes mais prevalentes foram: dorsopatias, traumatismos do punho e da mão, traumatismos do joelho e da perna, transtornos dos tecidos moles, transtornos do humor, artropatias e transtornos neuróticos. Entre as 49 combinações de CID-10 e CNAE estabeleceu-se o NTEP para 27 (55,1%). O estudo ratifica a acurácia e consistência do NTEP para identificar riscos e frações etiológicas.
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Indenização aos Trabalhadores; Licença Médica; Seguro por Invalidez.
INTRODUÇÃO
No Brasil, historicamente, por diferentes razões, agravos à saúde do trabalhador ao serem analisados para fins previdenciários frequentemente têm baixa probabilidade de serem vinculados ao trabalho. Há fortes evidências na literatura científica demonstrando extensa subnotificação dos acidentes do trabalho. Em 1990, 12% dos benefícios eram acidentários e em 2005 caíram para apenas 8% 1. O sistema de informações acidentário, modelado pelo legislativo brasileiro para a Previdência Social, tem na Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT) a sua fonte primária, com fortes indícios de sonegação 2.
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A sonegação da CAT está enraizada e demarcada por aspectos econômicos, jurídicos e sociais 3:
(1) O acidente-doença do trabalho é uma categoria considerada pejorativa e as empresas evitam que dados apareçam nas estatísticas oficiais;
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(2) A sua emissão implica o reconhecimento de estabilidade no emprego – um ano de duração a partir do retorno – e isto se contrapõe à liberdade de despedir o trabalhador a qualquer tempo;
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(3) Impõe o depósito da contribuição devida de 8% do salário, em conta do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), correspondente ao período de afastamento;
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(4) Associa-se ao reconhecimento de fatores de riscos laborais, o que impõe o recolhimento da contribuição específica correspondente ao custeio da aposentadoria especial para os trabalhadores expostos;
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(5) Ainda que se constituísse somente em um ato administrativo previdenciário e de sentinela epidemiológica, a CAT emitida pela empresa é tida como palavra final sobre a causalidade acidentária;
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(6) A CAT, sob o prisma do empregador, funciona como confissão de culpa com consequências penais, cíveis, previdenciárias e trabalhistas;
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(7) O Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) tende a condicionar a concessão do benefício acidentário e a prestação de reabilitação profissional à apresentação da CAT, o que imprime a ela valor extraordinário; de um lado isto estimula a subnotificação por parte do empresário e, do outro, ultraja o direito dos empregados;
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(8) As doenças do trabalho têm múltiplos fatores etiológicos, que oneram o diagnóstico diferencial, abrindo enorme espaço ao falso negativo (subnotificação);
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(9) O afastamento é relacionado ao trabalho ou não? Os serviços médicos contratados pelas empresas tendem a negar a relação ao excluir a contribuinte laboral do espectro dos fatores determinantes, concausais, facilitadores ou desencadeadores do adoecimento, obstaculizando a emissão da CAT, mesmo quando o trabalho é causa suficiente. Isso ocorre ainda mais notadamente quando há motivos econômicos-jurídicos ou a incerteza diagnóstica, ainda que a presunção acidentária esteja prevista na legislação 4;
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(10) Na medida em que a CAT é tratada como a fonte primária de informação para a tributação do Seguro Acidente do Trabalho (SAT), sem qualquer flexibilização da captura de casos por outros mecanismos, empresas se veem estimuladas à sua subnotificação, o que termina afetando o seu potencial papel na vigilância epidemiológica da Saúde do Trabalhador.
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O Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP) foi instituído pela Lei nº 11.430, de 26 de dezembro de 2006 5, que estabeleceu a possibilidade da perícia médica do INSS considerar caracterizada a natureza acidentária da incapacidade com base na ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa e a condição motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Assim, o NTEP foi acrescentado ao rol das espécies da tipologia acidentária de modo a não depender da emissão da CAT 6.
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Ainda em 2007, a Confederação Nacional da Indústria (CNI) ajuizou uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI nº 3.931/2007) contra a instituição do NTEP, que após tramitar por quase 13 anos no Supremo Tribunal Federal (STF) foi julgada, em 17 de abril de 2020, improcedente. O NTEP teve, portanto, a sua constitucionalidade ratificada.
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O método tem permitido a captura de relações entre trabalho e saúde antes não contempladas, e estimulado a ampliação do conhecimento acerca destas relações, com o seu mapeamento e quantificação 6,7,8,9,10. Também tem possibilitado a construção de novas hipóteses passíveis de aprofundamento etiológico. O modo como estabelece o nexo epidemiológico previdenciário requer estudos adicionais para a validação e a capacidade de apreensão da realidade dinâmica do trabalho, com vistas à sua aplicação constantemente atualizada.
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Operacionalmente, o NTEP compreende a aferição da morbidade incapacitante produzida pelas empresas empregadoras brasileiras, com base na apuração dos afastamentos relacionados ao trabalho – temporários e permanentes – cobertos pelo INSS, para fins de tributação flexível e presunção acidentária e a identificação de classes de atividades econômicas, segundo a Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) 11, que constituem fatores de risco previdenciário para condições incapacitantes, definidas por grupos diagnósticos da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10).
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Na perspectiva de apresentação de como o NTEP constrói os estimadores de risco e o fortalecimento de base científica para a sua sustentação, este estudo teve como objetivo identificar as sete classes de atividades do CNAE mais populosas no conjunto das empresas brasileiras, os sete grupos da CID-10 mais frequentes entre os benefícios previdenciários concedidos entre 2000 e 2016, bem como estabelecer entre elas o risco previdenciário e suas frações etiológicas.
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Método
Delineamento
Temos neste estudo um delineamento do tipo coorte, censitária e dinâmica, iniciada em 1º de janeiro de 2000 e seguida até 31 de dezembro de 2016.
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Fontes de dados
A coorte está baseada em duas fontes de dados institucionais: o Sistema Único de Benefício (SUB) do INSS, e o Cadastro Nacional de Informações Sociais (CNIS) da Secretaria de Previdência Social, ambos administrados pela Dataprev, empresa de processamento de dados da Previdência Social.
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O CNIS contém os registros cadastrais das empresas empregadoras, agregando o Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) ao de atividades econômicas (CNAE), bem como aos dados cadastrais de seus empregados, identificados pelo Número de Identificação do Trabalhador (NIT), o que permite marcar a entrada e a saída da coorte.
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A variável de exposição é apurada por vínculo-dia a partir do período compreendido entre datas de admissão e dispensa do trabalhador. Cada vínculo empregatício é considerado por NIT se ao menos uma vez ao longo da coorte houve remuneração mensal para este NIT, excluído o período de afastamento por benefício previdenciário. Assim, conta-se um vínculo-dia àquele segurado remunerado que não teve suspensão do contrato de trabalho por motivo de doença/acidente incapacitante.
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O SUB é um sistema de informação de grande porte que unifica todos os registros de concessão e manutenção de benefícios operados pelo INSS. O SUB é a origem dos dados da casuística individualizada pelo NIT. Cada benefício é cadastrado no SUB mediante chave-primária, denominada número de benefício (NB), com 10 caracteres numéricos.
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Entraram na casuística os benefícios cuja Data do Despacho do Benefício (DDB) estava compreendida entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2016. Pelo NB é possível encontrar as espécies de benefícios usadas neste estudo – auxílio-doença, B31; auxílio-doença acidentário, B91; invalidez, B32; e invalidez acidentária, B92, além do diagnóstico (CID-10) incapacitante. O chaveamento entre CNIS e SUB é feito pelo NIT.
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A Figura 1 exibe o macro fluxo e o processamento das entradas, saídas e a produção de indicadores epidemiológicos para a geração do NTEP. Este trabalho é censitário pelo fato de alcançar toda a população formalmente empregada vinculada à Previdência Social brasileira por intermédio do CNIS.
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O adoecimento/incapacitação, variável de desfecho, é expresso pelo diagnóstico, conforme a CID-10, relacionado ao benefício por incapacidade, temporária ou permanente. A CID-10 contempla diferentes níveis de agregação de diagnósticos, que compreendem desde a definição de 12.423 subcategorias identificadas por quatro dígitos à sua organização em termos de 22 grandes capítulos. Dois níveis de agregação intermediários consideram 1.205 categorias diagnósticas truncadas no terceiro dígito e 212 grupos reunindo estas categorias de três dígitos, referidos aqui como CID-10A (CID agrupada) e empregadas no estudo. Por exemplo, o grupo da CID-10A M60-M79 (Tenossinovite e Mialgia) inclui 13 categorias diagnósticas designadas por três dígitos e 112 subcategorias diagnósticas designadas por quatro dígitos.
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A variável de exposição é definida em termos da atividade econômica desempenhada, classificada com base na CNAE. Esta está estruturada em 21 seções (uma letra), 87 divisões (dois dígitos), 286 grupos (três dígitos), 673 classes (quatro dígitos) e 1.302 subclasses (sete dígitos). Analogamente à abordagem de diagnósticos agrupados, também opta-se aqui pela escolha das atividades econômicas designadas pelas 673 classes do CNAE.
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Os microdados utilizados foram oriundos dos computadores de grande porte que hospedam o CNIS e o SUB, sendo extraídos em extensão de arquivo do tipo “txt” como resultado do programa extrator específico preparado e executado pela Dataprev. Esse conjunto de microdados foi repassado formalmente ao primeiro autor deste artigo, via FTP com login/senha deste usuário, com as salvaguardas de confidencialidade. Fez-se uso da plataforma de Business Discovery – QlikView (https://www.qlik.com/pt-br/products/qlikview), licença livre para a construção da visão geral unificada e coerente dos dados baseando-se na indexação e associação de campos, geração das tabelas primárias e tratamento de validação quanto à integridade dos dados.
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Conforme já mencionado, a variável NIT foi usada como variável chave para a junção do SUB e CNIS, permitindo a obtenção dos registros de benefícios previdenciários a serem somados segundo a combinação do ano de despacho do benefício, espécie de benefício, classe do CNAE e CID-10A. Na sequência foram feitas as totalizações.
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Foram considerados casos novos todas as concessões de benefícios pelo INSS, nas espécies B31 (auxílio-doença previdenciário – doença comum), B32 (aposentadoria de invalidez), B91(auxílio-doença por acidente do trabalho) e B92 (aposentadoria por invalidez por acidente do trabalho) após 15 dias de afastamento, relacionadas a segurados empregados e que cumpriram carência, nos termos da lei previdenciária.
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No relacionamento de 212 grupos de CID-10A e 673 classes CNAE, são passíveis de análise 142.676 combinações de condições e atividades econômicas. O recorte neste trabalho contempla os sete grupos da CID-10A mais frequentes entre os benefícios concedidos e as sete classes CNAE mais populosas.
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O primeiro autor foi dispensado da obtenção de autorização específica pelo Comitê de Ética por serem dados secundários em uso obrigatório na função que exercia como servidor público, incluindo a obrigação de preservar o segredo para dados identificadores individuais.
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Análises
Parte-se da hipótese nula (H0) de que o vínculo empregatício em uma empresa pertencente a uma determinada classe CNAE não constitui fator de risco previdenciário para o trabalhador apresentar desfecho incapacitante por mais de 15 dias em um determinado CID-10A. Ao se rejeitar a hipótese nula (H0), assume-se a hipótese alternativa (Ha) de que a classe CNAE constitui fator de risco para a CID-10A.
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A prevalência geral (PG) foi obtida pela quantidade-média, por ano, dos CID-10A, dividida pelo vínculo-médio, por ano, de todos os empregados. Da mesma forma, a prevalência por CNAE (PC) foi obtida para o recorte populacional e casuística por classe CNAE. A incidência acumulada entre os expostos (IAEE) foi obtida pelo quociente dos casos novos da classe CNAE pelos seus vínculos-dias, já a incidência acumulada entre os não expostos (IAENE) foi obtida pelo quociente dos casos novos das demais CNAE-Classe pelos seus respectivos vínculos-dias.
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Adota-se o risco relativo (RR) como estimador de risco na matriz de contingência (2 x 2) entre classe CNAE e CID-10A. O grupo exposto (sob teste) é formado por todos os empregados pertencentes à classe CNAE vinculados ao CNIS. O grupo referente é formado por todos os empregados pertencentes às demais classes CNAE. Inserem-se como pertinentes ao CID-10A todos os benefícios associados a categorias CID-10 incapacitantes nele contidos. Não são pertinentes ao CID-10A os benefícios relativos a outras categorias CID-10 ou casos sem benefícios associados.
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Por ser um estudo censitário, inferências poderiam ser dispensáveis. Todavia, a ideia de se fazer inferências para a aplicação do método em outros casos fora da coorte é inerente à proposta do NTEP. Assim, são estimados os intervalos de 99% de confiança (IC99%) e, de forma conservadora, estabelece-se a existência de NTEP caso o limite inferior do intervalo seja maior do que 1 (LI-IC99% > 1) 12.
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O risco atribuível populacional (RApop) foi encontrado aplicando-se a fórmula:
A fração etiológica dos expostos (FEexp) foi calculada como:
Estimou-se a fração etiológica populacional (FEpop) com a substituição da IAEE pela incidência na população geral, que é uma média ponderada entre IAEE e IAENE. Tem-se, então, a incidência na população (Ipop) assim calculada:
A FEpop foi calculada pela seguinte fórmula 13:
A Tabela 1 esquematiza em um exemplo como as estatísticas são construídas considerando-se a classe 6422 da CNAE (bancos múltiplos, com carteira comercial) e o grupo F30-F39 da CID-10A (transtornos do humor). Para todas as combinações de classe CNAE e CID-10A consideradas no estudo, as operações foram replicadas, conforme apresentado.
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Fonte: https://rsdata.com.br/nexo-tecnico-epidemiologico-previdenciario-ntep-parte-1/
