Um operador começa o seu dia como sempre, durante 18 anos. Coloca seu uniforme, EPI´s e faz o DDS. Depois, assume seu posto e trabalha normalmente, como faz todos os dias. Realiza algumas pausas durante a primeira parte do turno e vai almoçar. Quando retorna do almoço, reinicia o seu turno de trabalho.
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Mas esse dia é diferente.
Na máquina em que ele trabalha há sensores que o impedem de se aproximar da região com risco de prensagem de membros. Se ele tentar se aproximar, a máquina para imediatamente. Um problema acontece na operação e ele precisa fazer um ajuste nessa área de risco protegida por sensores. Ao invés de desligar o equipamento como determina o procedimento e as Regras de Ouro, ele decide passar por trás dos sensores e arrumar o problema com a máquina em operação. Ele entra na região com risco de prensagem de membros e acaba tendo seu dedo amputado.
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Como não havia ninguém perto, na investigação não é possível dizer se o operador burlou o sensor. Recolhe-se uma série de fotos, depoimentos de outros operadores do mesmo equipamento, avalia-se o algoritmo dos sensores e o seu funcionamento. Percebe-se, finalmente, que a única forma de entrar na zona de risco com o equipamento em funcionamento é burlando a proteção, ou seja, passando por trás dos sensores.
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Num primeiro momento nós somos levados a pensar que a causa do acidente é comportamental. “Culpa” do operador. Será?!
Era possível passar por trás dos sensores e isso não foi tratado na instalação dos mesmos e nem durante os diversos anos de operação do equipamento.
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Sabendo que as pessoas podem ignorar uma proteção ou um controle de engenharia como um sensor, devemos proteger as pessoas da consequência desse erro, isto é, do erro de burlar. Obviamente, precisamos entender o ato de burlar o sensor como um erro e não como uma causa comportamental ligada à atuação do operador.
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Primeiro, não se deve instalar um sensor e manter um espaço para passar uma pessoa ou um membro. Segundo, mesmo que o sensor esteja instalado perfeitamente, podemos assumir que os sensores serão “jampeados”, ou seja, o sensor detecta a presença de um membro e sua atuação não desliga o equipamento.
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Quantas inspeções e diálogos foram realizados sem que o risco tenha sido discutido ou levantado?
Quantas vezes esse erro de burlar o sensor aconteceu sem que um acidente ocorresse?
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O problema que apontou a necessidade de ajuste da máquina já foi avaliado ou apontado na gestão de manutenção? Se foi, por que não foi resolvido?
Enfim, essas e muitas perguntas precisariam ser respondidas. Apenas o fato de tais perguntas poderem ser feitas já afasta qualquer possibilidade de culpabilização da vítima do acidente.
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Pensando na indústria automobilística, sabemos que carros modernos possuem sensores de faixa de direção horizontal. Quando o carro começa a invadir a faixa, um sinal é emitido e o motorista pode atuar na direção. Os carros ainda mais modernos ajustam essa direção automaticamente. Os projetistas de carros consideram que os motoristas irão errar, logo precisam projetar controles que irão reduzir a probabilidade de uma lesão grave em caso de colisão. Pensando assim, desenvolveram o cinto de segurança diagonal e retrátil, o freio ABS, o “air bag” e outros dispositivos.
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Voltando para o caso do operador que burlou o sensor, como podemos trabalhar para protegê-lo, sabendo que ele cometerá erros como burlar um sensor? Quantos outros erros possíveis existem e que ainda não pareceram na forma de um acidente?
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A resposta para estas perguntas estão além do aprendizado com aquilo que costuma dar certo, apesar dos improvisos. A resposta vai ao encontro do quanto os colaboradores se sentem seguros para reportar um risco ou problema que afeta a produtividade.
A melhor estratégia para tratar esse tipo de problema é desenvolver a percepção do risco, a atuação em automático do operador para ignorar um risco e a segurança de que pode e deve reportar riscos.
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A Do Safety desenvolveu a ferramenta MIND THE RISK apoiada por conceitos inovadores da Neurociência com o objetivo de ajudar as pessoas a tomarem decisões conscientes e inteligentes a respeito dos riscos a que estão expostas. A ferramenta MIND THE RISK traz para um nível maior de consciência e de responsabilidade pessoal aquela fração de segundos em que as pessoas decidem assumir um risco ignorando as possíveis consequências.
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A metodologia para diagnóstico da cultura e para desenvolvimento da liderança rumo a uma cultura madura na gestão de segurança da Do Safety leva em consideração o contexto de cada organização e é adaptada a cada realidade. Essa evolução na maturidade da gestão proporciona uma percepção sistêmica das causas dos desvios e a eliminação da visão de “culpa do operador” em função de causas comportamentais.
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Fonte: https://www.dosafety.com.br/post/2018/05/17/a-hist%C3%B3ria-de-um-operador-que-burlou-a-prote%C3%A7%C3%A3o-de-um-equipamento – Os textos deste post foram compartilhados do Site DOSAFETY, cabendo a estes os direitos autorais.
