Hexágono das causas do erro humano e sua relação com acidentes de trabalho

Gostaria de começar este texto com uma frase de minha autoria e que uso em meus treinamentos de investigação de acidentes. Com o objetivo de criar uma discussão sobre os erros humanos e as causas de acidentes de trabalho.

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É importante destacar que o comportamento humano não é algo é constante e sempre racional. O comportamento não segue padrões pré-estabelecidos em uma configuração inicial, como em uma máquina. Desta maneira os erros serão sempre uma condição presente nas ações humanas. Cada trabalhador pode ter um comportamento diferente em uma determinada situação ou até o mesmo trabalhador poderá ter um comportamento diferente quando exposto a mesma condição.

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O fator humano pode influenciar de maneira substancial a confiabilidade de um sistema de Gerenciamento de Riscos e levando a perdas decorrentes de um acidente de trabalho. O erro humano é um desvio anormal em relação a uma norma ou padrão pré estabelecido para execução de uma determinada tarefa ou atividade. Podendo ser considerado de maneira resumida um desvio em relação ao esperado.  

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Dessa forma, a caracterização do erro humano não é simples, dependendo de uma definição clara do comportamento humano ou do resultado que é esperado de sua ação.

Os processos de escolha de métodos, ferramentas, equipamentos e soluções para controle de riscos ocupacionais precisam considerar também a possibilidade de falhas humanas.

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Desta forma o fato de se estabelecer como causa dos acidentes de trabalho as falhas humanas, que são geralmente consideradas decorrentes de fatores individuais e de desrespeito às normas prescritas, fruto de decisões “conscientes” dos trabalhadores. Leva geralmente a medidas que se resumem a punições e a treinamentos.  Não tratando desta forma as reais causas do acidente.

É necessário destacar que os acidentes de trabalho são causados por um conjunto de falhas dentro de um Sistema de Gerenciamento de Riscos e não por falhas isolados de um trabalhador.

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Para refletir melhor sobre o tema responda as seguintes perguntas:

• Será que o fato de um trabalhador ter um treinamento em um equipamento, isenta totalmente a organização de falhas na gestão em caso de um acidente e responsabiliza totalmente o trabalhador? 
• Será que o trabalhador entendeu o que foi apresentado no treinamento?
• Será que ele somente leu o procedimento ou será que ele entendeu?
• Será que ele tinha as habilidades necessárias para a atividade?
• Será que o ambiente e posto de trabalho estava adequado para a operação?
• Será que algum trabalhador consegue manter a atenção 100% da jornada?

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Talvez você já tenha começado a entender que a falha humana é somente um elemento dentro de uma série de eventos que levam a um acidente.

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Mas você sabe quais são os seis fatores que podem levar ao erro de um trabalhador?

De acordo com o Hexágono das causas do erro humano, são seis aos fatores que podem levar ao erro de um trabalhador durante a execução de suas tarefas.

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1 – O erro humano por ocorrer por falta de atenção.

Condição que é inerente a natureza humana. Podendo citar como exemplos:

• Fazer uma tarefa esquecendo-se de cumprir a etapa anterior;
• Abrir dois sistemas que nunca poderiam ser abertos ao mesmo tempo;
• Apertar um botão errado em um painel de operação;
• Fechar um arquivo sem ter salvado o mesmo (atire a primeira pedra quem nunca fez isso);
• Não perceber uma mensagem ou e-mail recebido com uma orientação importante;
• Não observar uma placa de sinalização de proibido estacionar.

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2 – O erro humano por condições ergonômicas inadequadas está relacionado a situação ou condições de trabalho, como por exemplo:

• Instrumento de leitura inadequado para a operação;
• Comandos confusos devido a semelhança entre botões de comando;
• Desordem dos comandos ou botões induzindo ao erro;
• Comandos fora do alcance do trabalhador;
• Mobiliário inadequado ou sem ajustes;
• Alavancas idênticas para funções diferentes;
• Posto de trabalho improvisado;
• Processos lentos ou muito rápidos;
• Local com pouca iluminação;
• Tarefas difíceis ou muito complexas para a maioria dos indivíduos;
• Instrumento de leitura (interface) inadequado para aquela situação;
• Desenho da interface induzindo a erros;
• Instrumentos de controle difíceis de serem operados com precisão;
• Instrumentos de informação e controle organizados fora do estereótipo intencional;
• Monotonia – nessa condição, o ritmo humano se reduz automaticamente, com pouca possibilidade de detecção dos fenômenos anormais;
• Sobrecarga de informações ou dados.

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3 – São exemplos de erro humano por ausência ou perda de aptidões físicas ou cognitivas:

• Erro de seleção devido a efeitos de condições ambientais.
• Perda temporária de aptidão física ou mental devido a problemas emocionais ou financeiros.
• Pressão de tempo.
• Excesso de horas de trabalho e cansaço.
• Falta de critérios para seleção de trabalhadores conforme sua atividade
• Sobrecarga de trabalho (físico ou mental).
• Sonolência.
• Tempos de produção mal definidos.

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4 – São exemplos de erro humano por falta de capacidade:

• Deficiência na capacitação inicial e periódica;
• Falta de formação base para a tarefa a ser desempenhada;
• Definição de tarefas somente observando experiências vividas do trabalhador;
• Ausência de metodologia de treinamento com o foco em aprendizagem;
• Falta de treinamento prático na operação de um determinado equipamento ou máquina.

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5 – O erro humano por falta de formação ou informação:

• Erro na interpretação de informações disponíveis ou informações confusas;
• Procedimentos mal elaborados;
• Excesso de informação ou procedimentos para execução de uma tarefa;
• Falta de sistema de comunicação claro e objetivo;
• Pessoas ausentes quando a informação é comunicada por setores e gestores;
• Falhas na comunicação verbal;
• Erros na comunicação em situações críticas, de emergência ou complexas;
• Padrões desatualizados ou sem ilustrações;
• Carga excessiva de informações ou de tarefas – tal como pode ocorrer com controladores de voos e pessoal de teleatendimento;
• Falha no processo de arquivamento e disponibilização de informações.

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6 – Causas do erro humano por falta de motivação:

• Motivação incorreta intencional;
• Valores diferentes;
• Insegurança no trabalho (medo de ser demitido);
• Situações conflitantes entre executantes e lideranças.
• Decisões deliberadas sem avaliação de recursos para a execução ou avaliação de impactos;
• Excesso de demandas prioritárias repassadas pelo superior direto;
•  Fatores na organização e no ambiente de trabalho quem induzem o trabalhador a erros.

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O processo de identificação de perigos, análise, avaliação e classificação dos riscos ocupacionais em um processo produtivo de uma organização é indispensável para a detectar falhas em um sistema de Gerenciamento de Riscos Ocupacionais. De forma a criar medidas de controle que reduzam a chance de erros humanos e desta maneira, reduzir a probabilidade de um acidente de trabalho.

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O fato de se definir procedimentos padrões para realização de uma determinada atividade e o treinamento dos trabalhadores na execução do procedimento, não elimina a possibilidade de uma falha humana, pois é importante considerar que cada indivíduo organiza e interpreta as informações e situações de maneira diferente.

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Seu estado psicológico, emocional, físico, experiência profissional e conhecimento faz com que o número de reações e ações para uma mesma situação seja bastante grande.

Assim, para um controle mais efetivo e prevenção dos erros é necessário implementar Instrumentos de Prevenção que podem ser classificados em 6 categorias:

1. Medidas de controle e Bloqueio
2. Melhoria Ergonômica dos postos e ambientes de trabalho
3. Instrumento de Avaliação e Adequação de aptidões físicas e mentais
4. Instrumento de Qualificação e capacitação
5. Instrumentos de Comunicação claros e objetivos em todos os níveis de operação
6. Instrumentos formadores de Atitude

Sendo que estes instrumentos precisão fazer partes do seu Gerenciamento de Riscos Ocupacionais.

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Fonte: https://www.rsdata.com.br/os-6-fatores-que-podem-levar-ao-erro-de-um-trabalhador/ – Os textos deste post foram compartilhados do Site da RsData, cabendo a estes os direitos autorais