Há duas coisas certas na vida, uma é a morte e a outra é o erro humano. Mas por que será que o erro humano irrita tanto os gestores e profissionais de segurança?
Nesse artigo buscaremos dar algumas respostas a respeito desse assunto.
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O ERRO HUMANO É UM RÓTULO
O erro sempre é erro sob o julgamento de outra pessoa que normalmente não é quem errou…
“Erro humano é nada mais do que um rótulo. É um julgamento. É uma atribuição que fazemos depois do fato, sobre o comportamento de outra pessoa, ou sobre o nosso mesmo”. Sidney Dekker.
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O famoso pouso no Rio Hudson ocorrido em 15 de janeiro de 2009 também foi considerado um erro de procedimento por algumas pessoas. No filme que aborda o pouso inclusive, é mostrado algumas cenas do comandante Sullenberger em audiência em tribunal. O cara salvou a vida de 154 pessoas e poderia ter sido preso? Oi? É isso mesmo?
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Procure pelo filme que se chama “Sully – O Herói do Rio Hudson”, e entenda o que os burocratas e a burocracia podem fazer com quem toma as decisões na linha de frente. E claro, busque evitar esse tipo de tratamento na sua empresa…
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O olhar em retrospectiva, ou seja, depois do evento, torna as coisas complicadas em simples. Tudo fica linear e é respondido como sendo erro ou não erro, ato seguro x ato inseguro.
O ambiente de trabalho é recheado de prioridades conflitantes. Devemos fugir de enxerga-lo como se fosse linear.
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ERRAR É NORMAL!
Só não erra que não bate o pênalti, e é por isso que nenhum comentarista esportivo possui nenhuma falha famosa, mas o Zico que errou um pênalti numa copa do mundo, esse sim, tem uma falha famosa! Assim como possui acertos igualmente estrondosos.
“Você não aprendeu a caminhar seguindo regras. Você aprende fazendo, caindo e levantando”. Richard Branzon.
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O erro não é o oposto do sucesso. Nós falhamos até acertar, e não acertamos porque não falhamos.
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Sobre os erros e o acidente de trabalho vale lembrar a famosa frase do Tody Conklin “Dizer que o acidente de trabalho aconteceu por causa do erro humano é como falar que algo caiu por causa da gravidade, é verdade, mas não explica nada”.
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É preciso que a organização não puna erros não intencionais, até porque o sentimento de medo que a punição traz inibe a criatividade e sufoca a inovação.
Empresas gigantes como a Kodak, Blockbuster e dezenas de outras faliram quando perderam a capacidade de inovar.
Inovação só vem de gente, não vem de máquina, então a chave para se manter inovador estão nas pessoas, e não apenas nos setores de inovação, mas como também na base da operação.
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A MAIORIA DOS ERROS SÃO INOFENSIVOS
A segurança do trabalho não é binária, entre o que julgamos como procedimento correto e o que acontece na produção, normalmente há uma grande distância.
A maioria dos erros humanos não trazem qualquer resultado ruim.
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“Num avião comercial, a observação de 44 horas de voo sucessivas permitiu levantar 162 erros dos quais 157 foram reparados pela tripulação. Somente um erro deu lugar a uma sinalização”. François Daniellou, Marcel Simard e Ivan Boissières.
Algumas pessoas poderiam dizer que os erros mencionados acima não são erros graves. Mas a verdade é que só é possível saber se um erro é grave dependendo do que acontece depois de ter sido cometido.
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Outra reflexão interessante é que na maioria dos casos, os erros corriqueiros que ocorrem são problemas do sistema e não do trabalhador.
“Não culpe o trabalhador por problemas causados pelo sistema”. W Edwards Deming.
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AS FALHAS NOS AJUDAM A DESCOBRIR NOVAS FORMAS DE FAZER
Quando o trabalhador falha, muitas vezes percebe que o caminho atual em que está não é o certo. E tudo bem. Normalmente é possível então buscar novos caminhos e novas formas de fazer.
Há vários casos de empresas que investiram em melhorias que custaram milhões e que não funcionaram porque estavam desconectadas da realidade do sistema. Assim como há vários casos de soluções simples criadas pelos trabalhadores que economizaram milhões.
Estimule nos trabalhadores a criatividade e a curiosidade responsável, e os próprios trabalhadores trarão muitas das respostas aos problemas que o sistema possui.
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PORQUE É TÃO DIFÍCIL ELIMINAR OS ERROS DO TRABALHADOR?
Espero que a essa altura do campeonato tenha ficado claro que é impossível evitar todos os erros humanos. O máximo que a organização pode fazer é cuidar melhor do sistema para diminuir os erros humanos. É tornar o ambiente de trabalho resiliente, ou seja, é dotar o sistema de trabalho de proteções coletivas, individuais e adotar o Cuidado Ativo como ferramenta permanente dentro da organização.
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“O comportamento não ocorre no vácuo, existe um contexto”. Scott Geller.
Uma empresa que tenha na veia o conceito de Cuidado Ativo (cuidar de si, cuidar do outro, e se deixar cuidar), só por esse fato já consegue eliminar a maioria dos erros humanos corriqueiros e não corriqueiros.
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COMO A EMPRESA RESPONDE ÀS FALHAS E ERROS IMPORTA MUITO
Algumas empresas inclusive tem mudado o nome, o rótulo, de erro para experiência para explicar os episódios onde as coisas dão errado.
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Ao fazer uma investigação de acidente ou de erro humano, foque na intenção positiva do trabalhador, afinal, normalmente ninguém sai de casa com o objetivo de errar ou se acidentar!
O trabalhador normalmente erra tentando acertar. Tentando dar o seu melhor para resolver os problemas da operação e produzir. Assim podemos aprender algo sobre as diferenças entre o trabalho como imaginamos é feito e como o trabalho é realmente feito pelas equipes.
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Podemos reconhecer a intenção positiva e também aproveitar a oportunidade para perguntar sobre quaisquer riscos associados (uma conversa de aprendizado), sobre o que poderia ser feito para evitar a recorrência do evento, ou seja, aproveitamos para observar o ambiente de trabalho sob a ótica do trabalhador da área.
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Se, em vez disso, nos concentrarmos nas características negativas assumidas de quem errou, do “infrator”, tudo o que faremos é criar medo e desconfiança e quaisquer oportunidades potenciais de aprendizado serão perdidas.
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A aprendizagem organizacional a partir do erro é a coisa mais importante que a organização pode fazer nesse contexto.
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Um de nossos clientes antes da contratação da nossa consultoria, teve um acidente grave, e atribuiu a culpa do acidente ao trabalhador, ou seja, não aprendeu com o evento. Dois anos depois em situação similar teve outro acidente, mas dessa vez com óbito! Esses eventos negativos foram gatilhos que ativaram um sinal vermelho entre a alta liderança da organização, e culminou com a nossa contratação.
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Agora é só agendar com a SEGVIDA uma consultoria sobre esta importante reflexão. Nosso foco? Promover a qualidade de vida no ambiente laboral e evitar acidentes de trabalho ou doenças que possam ocorrer pelo exercício diário da atividade na corporação, fazer com que este processo contribua de forma relevante com o aumento da produtividade, maximização de resultados e sustentabilidade empresarial! Saber o que fazer, como fazer e crescer com equilíbrio e em um clima de maturidade e com maior assertividade em comportamento seguro e assim a evolução da cultura de segurança nas empresas!
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Fonte: https://www.rsdata.com.br/porque-e-tao-dificil-eliminar-os-erros-do-trabalhador/ – Os textos deste post foram compartilhados do Site da SST Descomplicada, cabendo a estes os direitos autorais.
